فرم رزرو ویزیت غیر حضوری لطفا فرم زیر و با دقت پر کنین چند سالتون هست؟ چند ساله ازدواج کردید؟ با همسرتون فامیل هستید یا خیر؟ چندبار بارداری داشتید؟ سقط داشتید؟ اخرین باری که پریود شدید کی بود؟ پریود هاتون منظمه یا نامنظم؟منظمنامنظمپریودهای دردناک دارید؟بلهخیرگاهی اوقاتبین پریودهاتون لکه بینی دارید؟ بعد از نزدیکی یا حین نزدیکی درد دارید؟ خونریزی بعد از نزدیکی دارید؟ ترشحات غیر طبیعی و بد رنگ و بد بو دارید؟ سوزش ادرار، تکرر ادرار دارید؟ روش جلوگیری تون چی هستش؟ تا حالا پاپ اسمیر ( تست سرطان دهانه رحم) انجام دادید؟ جواب پاپ نرمال بوده یا خیر؟ سابقه بیماری قلبی ، فشار خون ، تیروئید ، قندخون ، بیماری کلیوی ، کبدی ، سرطان و ... در خودتون و خانواده درجه یک دارید؟ تا بحال جراحی انجام دادید؟ تا بحال بستری شدید در بیمارستان؟ در حال حاضر چه دارویی مصرف می کنید؟ سابقه نازایی داشتید؟ (در صورتی که پاسخ بله است ، مشکل زنانه یا مردانه را ذکر بفرمایید) مشکل اصلی تون در حال حاضر؟
